Bem, talvez não tenha ficado claro minha pergunta, mas vamos conversar um pouco sobre o assunto…
O processo de hemodiálise no paciente critico merece uma dinâmica bem diferente da que vejo ser prática normalmente.
Veja se não é assim que em geral acontece…
O nefro passa, avalia, indica a dialise. Vem o enfermeiro/tecnico da dialise organiza as coisas e começa a dialise.
Digamos que o paciente tenha um choque séptico e esteja instável. Vai ser percebido que a pressão caiu e você será acionado. Você vai pedir para aumentar a nora.
Depois dependendo da evolução, você conversa com o nefro e ambos reduzem a UF, diminui o fluxo até suspender a dialise porque o paciente já praticamente dobrou a dose de nora.
Bem, se não for assim, parabéns.
Você provavelmente anestesia a hemodiálise.
O meu ponto é:
Durante um quadro grave como normalmente temos, realizar a terapia renal substitutiva está muito longe de ser apenas mais um procedimento. Bem como se atuarmos apenas de forma reativa, provavelmente não estamos entregando a melhor assistência.
É preciso se antecipar, é preciso entender o comportamento do paciente antes e durante. Para que possamos não chegar atrasados.
Algumas sugestões praticas:
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Avaliar volemia intravascular.
Muitas vezes UF baseado no edema periférico, ou mesmo no raio x ou no BH, porem nenhum desses reflete exatamente o intravascular. Portanto uma avaliação de veia cava ou mesmo VEXUS (ainda sem evidencia) pode te ajudar a prever instabilidade hemodinamica durante o procedimento, pode te ajudar a guiar o tempo de dialise e até mesmo a taxa de UF. -
Após inicio da dialise, como se encontra o comportamento hemodinâmico?
Não estou falando da PA, estou falando da SATvO2, caiu? será que meu delta CO2 alargou? o lactato subiu? isso vai indicar que preciso organizar o manejo de forma muito mais ativa. -
Ah, mas o HB está bom, está em 8,0.
Sim, ninguém está falando para mudar limite de transfusão, mas entenda que durante a dialise você pode aumentar o consumo, pode inclusive ter perdas no circuito e para aquele determinado paciente. Esses níveis de HB podem não ser suficientes para tolerar sem intercorrências o procedimento. -
Como esta a ventilação do paciente?
Durante a dialise o intravascular vai cair. Vamos contar com um movimento de fluidos que traz do extra para o intra. Porem esse movimento não é linear, em especial em pacientes com endotelite. Portanto o que pode acontecer é justamente que nesse momento, teremos uma redução do enchimento do VD e consequentemente piora da perfusão pulmonar, piorando a troca e fazendo com que seu paciente aumente o drive ventilatorio e vai se apresentar como desconforto respiratório e no fim vamos acabar tendo que aumentar a sedação. O que poderia ser organizado previamente afim de evitar tais consequências.
Enfim.
Esses são apenas alguns exemplos para te estimular a pensar sobre esse tema e a ler o nosso artigo abaixo.
Se voce quiser conversar com a gente sobre o tema, manda ai nos comentários ou entra no nosso grupo de estudo no WhatsApp (vou deixar o link abaixo)
management_of_intermittent_hemodialysis_in_the.15.pdf (469,7,KB)